予約番号

当校管理番号です。

申込みプラン

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教習料金

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名前 *

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生年月日 *

月 *

日 *

性別 *

男性
女性

居住地に関するご注意 *

該当しません

入校の自動車学校と同一県内に居住・住所又は実家のある方はお申込できません。

住所

郵便番号 *

都道府県 *

市区町村 *

番地 *

マンション・ビル名

入校案内書送付先(住所と異なる場合のみ)

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

メールアドレス *

メールアドレス(確認用) *

連絡先電話番号 *

学校・勤務先名 *

無職の場合は「無職」とご入力ください。

緊急連絡先電話番号 *

緊急連絡先続柄 *

続柄(父・母・兄弟・友人など)を入力ください。

同行者様情報

同行者様の氏名と、携帯電話番号を人数分ご入力ください。

現在お持ちの免許 *

無し
原付
小型普通二輪(MT・AT)
普通二輪(MT・AT)
大型二輪(MT・AT)

交通違反や免許取消歴の確認 *

違反や取消歴はない
違反や取消歴がある

入校当日の交通手段 *

推奨交通機関利用
自家用車にて直接入校

・集合場所・時間など詳細は予約確定後にお送りする入校案内書をご覧ください。
・推奨交通機関はお客様手配となります。
・交通費支給はございません。

教習料金お支払い方法 *

銀行振込
クレジットカード支払
運転免許ローン

クレジットカード支払いを選択された方は下記もご記載下さい。
決済のお手続きは、入校日の 1 ヵ月前に決済フォームを登録いただいたメールアドレスに送信いたします。
※直近でのご入校の方はお申込みの数日後にご送信いたします。

クレジットカードの名義 *

例：（TARO YAMAGATAなど）

入校される方との続柄 *

例： ( 本人、父など )

カードブランド *

例：(VISA、master など )

運転免許ローンを選択された方は下記もご記載下さい。
後ほどお手続きの案内についてお電話させていただきます。

ローン契約の名義人 *

例：（山形太郎など）

ご入校される方との続柄 *

例： ( 本人、父など )

全面禁煙に関する確認 *

理解した

マツキドライビングスクールは全面禁煙となっております。
敷地内及び宿泊施設で喫煙スペースは設けてありません。
遵守できない方は入校ご遠慮願います。

入校時の本人確認書類について *

理解した

本人確認書類として次のいずれかが必要です。有効期限切れ、更新中のものはご利用いただけません。

■マイナンバーカード

■資格確認書

■運転免許証(お持ちの方は必ず必要)

■在留カード(外国人の方)

お身体について下記項目に該当はありますか？ *

該当なし
該当あり

■身長が140cm未満。

■身体障害者手帳の交付を受けている。

■補聴器を使用している。

■運動機能障害や、手足・指の欠損等がある。

該当する内容を具体的に教えてください *

具体的にご入力ください。

健康状態について下記項目に該当はありますか？ *

該当なし
該当あり

■過去5年以内において、病気(病気の治療に伴う症状を含みます)を原因として、又は原因は明らかでないが、意識を失ったことがある。

■過去5年以内において、病気を原因として、身体の全部又は一部が一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。

■過去5年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中活動している最中に眠り込んでしまった回数が週3回以上となったことがある。

■過去１年以内において、飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を３日以上続けたことが３回以上ある。

■過去１年以内において、病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒したことが3回以上ある。

■病気を理由として、医師から、運転免許の取得を控えるよう助言を受けたことがある。

■現在または過去に、そううつ病、てんかん、統合失調症、その他の病気で精神科や心療内科等に通院したことがある。

具体的にどのような病気や症状ですか？ *

具体的にご入力ください。

食物アレルギーに関して *

食物アレルギーを持っていない
食物アレルギーを持っている

食事提供の面から確認させていただいております

アレルギー反応の出る食物名 *

具体的な食物名を入力ください。

アレルギー症状 *

どのような症状がでるかご入力ください。

イレズミ・タトゥーに関する確認 *

イレズミ・タトゥーはありません
イレズミ・タトゥーはあります

イレズミ・タトゥーのある方は、滞在施設によりご入校できない場合があります。
事前に必ずご申告ください。

入校条件・保証内容・参加規約などの確認 *

確認しました

未確認の方は下記より必ずご確認ください。
入校資格
保証内容・参加規約など

予約の取消(キャンセル)について *

予約の取消(キャンセル)について理解しました

取消(キャンセル)される場合は、当センターに必ずご連絡ください。
・入校日21日前までの取消(キャンセル)については、取消料(キャンセル料)はいただきません。
・入校日20日前に当たる日から8日前に当たる日までは5,500円(税込)
・入校日7日前に当たる日から2日前に当たる日までは8,800円(税込)
・入校日の前日は11,000円(税込)
・入校日当日及び無連絡不参加は22,000円(税込)を取消料(キャンセル料)としていただきます。

その他

その他ご要望などありましたらご入力ください

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個人情報保護法に関する掲示

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株式会社マツキ
代表取締役　松木盛行

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